Direkte MR-Arthrographie: Nur Mut zur Punktion

• February 01, 2019

Im Bereich der muskuloskelettalen Radiologie bzw. der Diagnosefindung in der Sporttraumatologie stehen unterschiedliche diagnostische Verfahren zur Verfügung. In der Regel sind diese nicht mit einer Kontrastmittelgabe verbunden und reichen in den meisten Fällen zur Diagnosefindung völlig aus. Dennoch gibt es Fragestellungen und Pathologien, bei denen die routinemäßigen diagnostischen Verfahren  an ihre Grenzen stoßen und zur subtilen Diagnosefindung auf die intraartikuläre Gabe von Kontrastmittel zurückgegriffen werden muss (sogenannte direkte Arthrographie , dh. direkte Kontrastmittelgabe in das Gelenk). Diese Kontrastmittelgabe in Kombination mit einer MRT (sogenannte direkte MR-Arthrographie) bietet eine hohe diagnostische Treffsicherheit, welche in zahlreichen Studien mit Arthroskopie bzw. der offenen Gelenkoperation als vergleichenden Goldstandard belegt werden konnte.

Grundsätzlich ist die direkte MR-Arthrographie an jedem Gelenk der Extremitäten denkbar. In unserem Haus haben sich insbesondere Fragestellungen an der Schulter und Fragestellungen rund um das Hüftgelenk als Indikation herauskristallisiert.

FAQ aus Sicht der Patienten

Was ist der Vorteil dieser Untersuchungstechnik?

Die direkte MR-Arthrographie profitiert primär von dem guten Kontrast des eingebrachten Kontrastmittels  (“weiß” im Bild), verglichen mit dem umgebenden Gewebe. Zudem gelingt durch die direkte Einspritzung in das Gelenk eine adäquate Erweiterung der Gelenkkapsel, welche für eine Detektion von beispielsweise Knorpelschäden oder Bandverletzungen vorteilhaft ist.

Wie läuft die direkte MR-Arthrographie-Untersuchung ab?

Im Prinzip kann man den gesamten Vorgang in unserem Institut in 3 Teile gliedern:

1. Da die direkte MR-Arthrographie eine Gelenkpunktion beinhaltet, erfolgt im Vorfeld ein detailliertes Aufklärungsgespräch mit unserem Radiologen. Hier werden der Ablauf der Untersuchung, sowie potenzielle Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen noch einmal detailliert erklärt. Für dieses Gespräch wird ein gesonderter Termin mindestens 24 Stunden vor der eigentlichen Untersuchung vereinbart.

2. Nach dem Aufklärungsgespräch und erfolgter Einwilligung erfolgt schließlich am eigentlichen Untersuchungstag zunächst die bildgesteuerte Gelenkpunktion – diese erfolgt in unserem Hause unter computertomographischer Kontrolle. Das bietet den Vorteil, daß Fehlpunktionen vermieden werden und in der Regel nur einmal punktiert werden muss. Die Gelenkpunktion erfolgt nach adäquater Desinfektion/unter Einhaltung der gängigen Hygienestandards, unter Verwendung einer äußerst feinen Punktionsnadel. Nach Dokumentation der korrekten Nadelposition werden schließlich wenige Milliliter des verdünntem MR Kontrastmittels in das Gelenk gespritzt. Die Nadel wird abschließend wieder entfernt und die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster bedeckt. Der gesamte Vorgang dauert hier nicht länger als 5 Minuten.

3. Im Anschluss erfolgt die eigentliche diagnostische Bildgebung in der MRT. Dieser Vorgang dauert ca. 15-20 Minuten.

Abschließend gibt es eine Befundbesprechung mit dem Radiologen, indem der gesamte Vorgang sowie das Ergebnis detailliert demonstriert werden.

Was für ein Kontrastmittel wird verwendet bzw. wie wird es verdünnt?

Wir verwenden eine Injektionslösung in sterilen Fertigspritzen. Dieses Kontrastmittel wurde speziell für die Verwendung bei Gelenkpunktionen entwickelt und wird ausschließlich hierfür verwendet. Aus hygienischen Gründen ist das Kontrastmittel in den Fertigspritzen bereits fertig verdünnt und kann direkt appliziert werden, was ein potenzielles Infektionsrisiko deutlich senkt.

Ist die direkte MR-Arthrographie schmerzhaft?

 Das Schmerzempfinden ist subjektiv und von Patient zu Patient unterschiedlich. Durch die in unserem Hause durchgeführte CT gesteuerte Gelenkpunktion kann eine Fehlpunktion oder eine komplizierte Nadelkorrektur nahezu vollständig vermieden werden. Dies steigert den Patientenkomfort deutlich und macht die Verwendung eines Lokalanästhetikums praktisch nicht mehr erforderlich. Selbstverständlich besteht jedoch immer die Möglichkeit im Bedarfsfall zusätzlich ein lokales Betäubungsmittel zu verwenden. Viele Patienten beschreiben den Vorgang als nahezu schmerzfrei, manche Patienten vergleichen mit einer Impfung.

Gibt es Risiken bzw. was wären die Komplikationen?

Auch wenn das Risikopotential äußerst gering ist, so ist es dennoch nicht risikofrei. Über potenzielle Risiken bzw. Komplikationen wird Sie der durchführende Radiologe in o.g. Aufklärungsgespräch ausführlich informieren. Schwerwiegende Komplikationen sind äußerst selten. Dazu gehören im wesentlichen Infektionen, sowie die Blutung bzw. Hämatome. Ein Gelenkinfekt macht sich durch in den folgenden Tagen nach Injektion deutlich zunehmende Schmerzen, gegebenenfalls mit Rötung, Schwellung oder Fieber bemerkbar. Diese schwerwiegende Komplikation bedarf einer prompten und effizienten Therapie. Um jedoch das Infektionsrisiko möglichst zu reduzieren werden die gängigen Hygienestandards kompromisslos eingehalten, mit der Folge, daß es in unserem Institut bislang noch nie zu Komplikationen gekommen ist .

Gibt es Kontraindikationen, also wann kann die Untersuchung nicht erfolgen?

Die Untersuchung darf bei einem bestehenden Infekt der zu punktierenden Region nicht erfolgen. Der Grund hierfür ist die Verhinderung einer potentiellen Übertragung aus dem infizierten Areal in das Gelenk. Zudem muss bei krankhaften Gerinnungswerten bzw. bei bekannter Gerinnungsstörung die Indikation zur Untersuchung kritisch diskutiert werden.

Was passiert mit dem applizierten Kontrastmittel?

Nach Injektion verteilt sich das Kontrastmittel im Gelenkraum und schließlich mit der Zeit in die anliegenden Gewebe. Anschließend wird das Kontrastmittel über die Nieren in nahezu unveränderter Form wieder ausgeschieden.

Bestehen Einschränkungen vor bzw. nach der Untersuchung?

Es müssen keine speziellen Vorbereitungen seitens der Patienten für die Untersuchung getroffen werden, beispielsweise muss der Patient nicht nüchtern erscheinen. Eine mögliche Änderung der Bestandsmedikation (beispielsweise bei Medikamenten die die Gerinnungszeit beeinflussen) kann in dem Aufklärungsgespräch detailliert besprochen werden.

Die geistige Leistungsfähigkeit ist durch die Untersuchung nicht eingeschränkt. Die Empfehlung in unserem Hause ist lediglich, für 24 Stunden nach der Untersuchung beispielsweise therapeutische Anwendungen an dem Gelenk oder exzessive sportliche Aktivität zu vermeiden.

Fazit

Die direkte MR-Arthrographie ist eine nahezu schmerzfreie Untersuchung mit äußerst niedrigem Risikopotenzial, mit einer hohen diagnostischen Treffsicherheit. Dennoch sollte die Untersuchung die routinemäßige MRT nicht verdrängen oder im Rahmen der Erstdiagnostik verwendet werden, da aufgrund der hohen technischen Ausstattung und Qualität der MRT Geräte in den meisten Fällen eine Kontrastmittelgabe nicht erforderlich ist.

Bei allerdings unklaren Befunden und bei dezidierter Fragestellung ist die direkte MR-Arthrographie ein probates Mittel in der Diagnosefindung.

Für Fragen stehe ich jederzeit unter t.boehme@diagnostik-muenchen.de  zur Verfügung.